Czy ubezpieczyciel zwróci poszkodowanemu koszty leczenia?

Sprawa korzystania z prywatnych usług medycznych wydaje się oczywista - powszechnie wiadomo, że terminy oczekiwania na wizytę u specjalisty w ramach NFZ wynoszą po kilka miesięcy, a na rehabilitację czeka się jeszcze dłużej. Każdy poszkodowany wymaga przecież możliwie pilnej diagnostyki, na którą najczęściej nie ma szans się dostać, wtedy zazwyczaj decyduje się na prywatne wizyty licząc na zwrot kosztów od ubezpieczyciela.

Następuje zgłoszenie szkody do Towarzystwa Ubezpieczeń, przekazane zostają faktury i w odpowiedzi Ubezpieczyciel odmawia zwrotu kosztów twierdząc, że był to wydatek bezpodstawny, ponieważ równie skuteczne leczenie mogło być odbywane w ramach NFZ.

Taka postawa Towarzystw Ubezpieczeniowych (oczywiście nie wszystkich, ale zdecydowanej większości) wynika z tego, że koszty prywatnych wizyt traktowane są jako działania zwiększające rozmiar szkody, którym zgodnie z ustawą o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, poszkodowany ma zapobiegać.
Co więcej - w tej właśnie kwestii w 2016 roku Sąd Najwyższy podjął uchwałę, która brzmi następująco: „ Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych”.

Wydawać więc by się mogło, że powyższa uchwała rozwiązała wszelkie wątpliwości i problemy w odzyskaniu zwrotu kosztów prywatnego leczenia - niestety nie. Co więcej, ubezpieczyciele wymagają przedstawiania coraz to nowych dowodów od poszkodowanych na okoliczność konieczności korzystania z prywatnego leczenia, które - w moim odczuciu - mają na celu wyłącznie zniechęcenie poszkodowanego do występowania z tymi roszczeniami.

Dlatego przed rozpoczęciem batalii z ubezpieczycielem, warto się do tego przygotować, aby nie dawać powodów do niepotrzebnego przedłużania przez ubezpieczyciela wypłaty pieniędzy wydanych na leczenie. Koniecznie w pierwszej kolejności należy zarejestrować się do specjalisty w ramach NFZ i poprosić daną placówkę o odręczne zapisanie (chociażby na zwykłej małej kartce) datę najbliższej możliwej w ramach NFZ wizyty. Ważne, aby na tym potwierdzeniu znajdowała się pieczątka placówki umawiającej wizytę. Takie potwierdzenie stanowi podstawowy dowód stwierdzający konieczność skorzystania z prywatnej służby zdrowia.

I jeszcze jedna bardzo ważna kwestia - poszkodowani muszą pamiętać o jednym, koszty leczenia zostaną zwrócone, jeżeli okoliczności sprawy wskazują, że doszło do obrażeń ciała lub rozstroju zdrowia. Jeżeli bowiem dochodzi do bardzo niewielkiej kolizji, po której następuje np. lekkie zarysowanie, natomiast poszkodowany przedstawia historię z leczenia powypadkowego i faktury na kilkaset złotych - szanse na odzyskanie tych wydatków są praktycznie zerowe.

Jeżeli osoba poszkodowana, która doznała urazów a udokumentowała odbyte leczenie powypadkowe oraz posiada faktury za wizyty, badania i rehabilitację i pomimo tego otrzymała od ubezpieczyciela decyzję odmowną (zaznaczam, że odmowa musi dotyczyć możliwości skorzystania z bezpłatnej służby zdrowia a nie dotyczyć innych przyczyn, takich jak np. choroby współistniejące), powinna się bezwzględnie odwoływać.

Problematykę odmawiania przez ubezpieczycieli kosztów leczenia w przypadku istnienia dodatkowych schorzeń (np. w przypadku skręcenia kręgosłupa, w którym zdiagnozowano np. zmiany zwyrodnieniowe) przybliżę w następnym artykule.

--
Alina Przeklasa
Odszkodowania, Obsługa prawna, Windykacja
tel.: +48 504 688 755
http://www.przeklasa-odszkodowania.pl
e-mail: biuro@przeklasa-odszkodowania.pl